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　 申請団体名

　 代表者氏名
住所
ＴＥＬ
Ｅ-ｍａｉｌ

設
立
経
緯		 ゼミ又はクラブ名
設立年度
役員数
会員数
会費
会費種別 月会費　　　　 年会費
設立趣旨

主
要
役
員
名
２		 役職
氏名
期生
電話番号
携帯電話番号
Ｅ-ｍａｉｌ


主
要
役
員
名
３		 役職
氏名
期生
電話番号
携帯電話番号
Ｅ-ｍａｉｌ

主
要
役
員
名
４		 役職
氏名
期生
電話番号
携帯電話番号
Ｅ-ｍａｉｌ

主
要
役
員
名
５		 役職
氏名
期生
電話番号
携帯電話番号
Ｅ-ｍａｉｌ

　 会則

　　　　　

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